重症AE的定义

• 符合AE诊断标准并需入住NCU监测与治疗
• 具体表现标准
  • 意识障碍（GCS评分≤12分）
  • SE
  • 肌张力障碍持续状态（DSAP 4～5级）
  • 需要在NCU诊疗的精神症状
  • 引起血流动力学不稳定的严重自主神经功能障碍
  • CHS综合征

病情评估量表

• 自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE）
  • 包含项目：癫痫发作、记忆功能障碍等9项
  • 特点：信度好，与mRS评分高度相关，对非运动症状敏感
  • 推荐：动态评估病情变化和严重程度

免疫治疗

• 一线治疗
  • 方案选择：糖皮质激素冲击联合血浆置换或免疫吸附；糖皮质激素冲击联合IVIG
  • 后续调整：治疗1周无改善的调整方案
  • 注意事项：免疫吸附用于特定抗体阳性患者
• 二线治疗
  • 启动条件：一线治疗10d无改善
  • 药物选择：抗体介导选抗CD20单抗，细胞免疫介导选环磷酰胺
• 其他治疗
  • 托珠单抗：抗CD20单抗治疗4周反应不佳时尝试
  • 甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米、低剂量IL - 2：二线治疗1 - 2个月无好转经筛选后添加

肿瘤切除

• AE合并肿瘤情况
  • 抗NMDAR脑炎：常合并卵巢畸胎瘤
  • 抗GABA3R抗体相关脑炎：常合并小细胞肺癌
  • AMPAR抗体相关脑炎：常合并小细胞肺癌、胸腺瘤或乳腺癌
• 不同类型AE肿瘤切除
  • 抗NMDAR脑炎：切除肿瘤降低复发率，早期手术安全有效
  • 其他类型AE：合并肿瘤影响预后
• 推荐意见：能耐受手术尽早切除，不轻易因症状或并发症延缓

癫痫发作的监测和对症治疗

SE监测

• 亚临床发作特点：多在睡眠期，长程脑电图识别
• SE情况：不同持续时间比例
• 脑电图监测建议：不同情况监测时长

对症治疗

• 概念
  • 继发于AE的急性症状性癫痫发作：AE活动期发作
  • 自身免疫相关癫痫：免疫治疗后非活动期仍发作
• 抗癫痫发作药物的选择
  • 卡马西平与左乙拉西坦对比：卡马西平减少癫痫发作更有效（P＝0.031）
  • 常用抗癫痫药物及效果：左乙拉西坦常用，但无患者用药后癫痫完全控制；卡马西平、拉考沙胺、奥卡西平、苯妥英钠有部分患者治疗后无癫痫发作
  • 未免疫或免疫失败治疗有效率：未免疫或免疫治疗失败后使用抗癫痫药物治疗有效率为10.7％，73％有效患者用钠离子通道阻滞剂单药或联合治疗
• 抗癫痫发作药物的使用时间
  • 发作终止与停药情况：90％急性期癫痫发作患者12个月内终止，68.4％急性期后3个月内停药；随访≥24个月患者中，3.1％需持续用药
  • 复发情况与处理：随访期9.3％患者复发，重启免疫治疗后71.4％数天或数周内发作停止
  • 特殊类型癫痫治疗参考：SE、难治性SE、超级难治性SE治疗参考2018年相关共识
• 推荐意见
  • 脑电图监测：尽早24h长程监测，昏迷患者48h；条件不允许至少30min；可疑发作和意识障碍时重复监测
  • 药物治疗与评估：重症患者优先用钠离子通道阻滞剂，效果不佳可联合或用2种药；定期评估，无活动证据和发作可考虑停药；高风险患者减量、停用需谨慎
  • 自身免疫相关癫痫：充分免疫治疗仍发作，考虑自身免疫相关癫痫，长期用药
  • SE和难治性SE处理：参考相关共识

运动障碍的监测和对症治疗

监测

• 评估工具：用DSAP评估儿童肌张力障碍严重程度，平均组内相关系数高
• 分级与干预：8.1％患者为DSAP 4 - 5级需重症监护；32％的DSAP3级患者进展至4级或5级，需干预
• 鉴别诊断：注意癫痫发作和运动障碍鉴别

对症治疗

• 儿童用药：首选苯二氮草类，还有丁苯那嗪、苯海索、匹莫齐特等多种药物
• 入住NCU患者用药：主要用苯二氮草类、抗癫痫药物和丙泊酚
• SD患者用药：静脉用麻醉或肌松剂，多数患者预后较好
• 治疗建议
  • 难治性运动障碍：选静脉右美托咪定、苯二氮草类等药物
  • 非难治性运动障碍：运动减少型用左旋多巴等；运动增多型不同症状用不同药物
• 推荐意见
  • 评估监测：用DSAP评估监测，难鉴别时行视频脑电图监测
  • 药物选择：根据运动障碍类型选药
  • 分级管理：DSAP3级严密监测，避免发展至4 - 5级；4 - 5级积极支持和静脉用药治疗

自主神经功能障碍的监测和对症治疗

常见类型

• CHS：22％ - 28％抗NMDAR脑炎患者出现，与预后不良和机械通气有关；有成人CHS定义和正常血气值定义
• PSH：9.1％抗NMDAR脑炎患者可能出现，重症患者发病率高；有诊断标准和评估量表
• 其他：包括心脏自主功能障碍、低血压／高血压等多种障碍；需鉴别发热类型，密切监测管理血压心率

治疗措施

• 一般治疗：多数患者在NCU支持治疗，持续监测和免疫治疗
• 特殊治疗：不同症状有不同治疗方法，如体位性低血压用米多君等，心脏问题可能装起搏器等
• 推荐意见
  • 功能监测：关注生命体征、二氧化碳潴留等多方面变化
  • CHS评估：呼吸等异常时完善动脉血气分析，必要时气管插管和辅助通气
  • PSH处理：用PSH - AM评估诊断，采取预防、发作期处理和支持性治疗

紧张症的监测和对症治疗

临床特征

• 病因与发生率：抗NMDAR脑炎是主要病因，部分患者可出现；抗GABA，R、GAD65、LGI1抗体相关脑炎患者也可出现
• 临床表现：以木僵、缄默等为常见表现，分缄默型、兴奋型和混合型

诊断方法

• DSM - 5：12种症状中出现3种或以上
• BFCRS：前14项为BFCSI内容，14项症状中≥2项且持续24h以上考虑诊断；重症AE患者合并谵妄和紧张症需4项症状有高敏感度和特异度

诊断与鉴别

• 症状重叠：与无动缄默和谵妄存在重叠
• 激发试验
  • 劳拉西泮激发试验：用于不确定诊断鉴别和预测苯二氮草类药物反应
  • 替代药物：缺乏劳拉西泮时，可考虑咪达唑仑等其他苯二氮草类药物
• 恶性紧张症
  • 特征：发热（老年人少见）、自主神经不稳定、谵妄及强直
  • 实验室检查：白细胞增多、肌酸激酶升高和血清铁下降

治疗

• 一线治疗
  • 苯二氮草类药物：常用劳拉西泮
  • 电休克治疗（ECT）
• 二线治疗
  • NMDAR拮抗剂：金刚烷胺或美金刚
• 其他治疗
  • 左旋多巴、多巴胺激动剂、卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯等
• 抗精神病药物使用
  • 尽量避免：无潜在精神性疾病
  • 谨慎使用：评估诱发NMS风险，使用非典型并逐步滴定，联合苯二氮草类药物

推荐意见

• 识别与鉴别：注意紧张症识别与鉴别
• 监测与诊断：使用DSM - 5和BFCSI
• 激发试验：诊断不确定时进行
• 病情评估：使用BFCRS
• 治疗推荐
  • 一线：苯二氮草类和（或）ECT
  • 二线：NMDAR拮抗剂
  • 其他：尝试其他药物
• 抗精神病药物：谨慎使用，避免无精神障碍者使用

预后评估

预后相关指标

• NCU住院时间
  • AE患者：中位时间24 - 39d
  • 抗NMDAR脑炎患者：中位住院时间55.0（24.5,90.0）d
• 预后
  • 住院病死率：7.5％ - 24.0％
  • mRS评分改善：出院时部分患者改善
  • 随访结果
    • 部分患者预后良好
    • 抗细胞内抗原抗体阳性患者预后差
    • 部分患者复发
• 影响预后因素
  • 有利因素：年轻、无合并症、早期免疫治疗
  • 不利因素：机械通气、气管切开、肿瘤、脓毒症、自主神经功能障碍
• 预测预后模型
  • NEOS评分：评估抗NMDAR脑炎患者预后

推荐意见

• 救治时间与预后：NCU救治时间长，总体长期预后好
• 预后与抗体类型：不同抗体类型预后不同
• 出院预后相关因素：与多种因素相关，早期免疫治疗有利